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Pflegehilfsmittel bestellen
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Persönliche Daten
Nachname
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Pflegekasse
Versicherten-Nr.
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Pflegekraft
oder Pflegedienst
Adresse
Straße, Hausnummer
PLZ
Ort
Telefon
Abweichende Lieferanschrift
Nein
Ja
Lieferanschrift
Name
Vorname
Straße, Hausnummer
PLZ
Ort
Ich wünsche einen Lieferantenwechsel (Bitte auswählen, wenn Sie noch durch einen anderen Leistungserbringer beliefert werden).
Kostenübernahme
Ich beantrage Kostenübernahme für zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel – Produktgruppe (PG 54) – bis maximal des monatlichen Höchstbetrages nach § 40Abs. 2 SGB XI / bei Beihilfeberechtigung bis maximal der Hälfte des monatlichen Höchstbetrages nach § 40 Abs. 2 SGB XI.
Darüber hinaus gehende Kosten werden von mir selbst getragen.
Hilfmittel Sets
Wählen Sie ein Pflegehilfsmittelset aus
Box 1 = (50 Bettschutzeinlagen, 200 Einmalhandschuhe)
Box 2 = (100 Einmalhandschuhe, 500ml Händedesinfektion, 500ml Flächendesinfektion, 50 Bettschutzeinlagen)
Box 3 = (200 Einmalhandschuhe, 1000ml Flächendesinfektion, 1000ml Händedesinfektion)
Box 4 = (75 Bettschutzeinlagen, 100 Einmalhandschuhe)
Box 5 = (100 Schutzschürzen, 200 Einmalhandschuhe, 500ml Händedesinfektion, 500ml Flächendesinfektion)
Box 6 = (50 Bettschutzeinlagen, 100 Schutzschürzen, 500ml Flächendesinfektion)
Individuelles Hilfsmittelset
Pflegehilfsmittel
Benötigte Hilfsmittel bitte ankreuzen
Saugende Bettschutzeinlagen für den Einmalgebrauch
Fingerlinge
Handschuhe für den Einmalgebrauch
Mundschutz
Schutzschürzen für den Einmalgebrauch
Schutzschürzen, wiederverwendbar
Händedesinfektionsmittel
Flächendesinfektionsmittel
Saugende Bettschutzauflagen
25 Stück
0
0
10
Einmalhandschuhe
100 Stück
0
0
10
Fingerlinge
100 Stück
0
0
10
Mundschutz
50 Stück
0
0
10
Einmal-Schutzschürzen
100 Stück
0
0
10
Schutzschürzen (wiederverwendbar)
10 Stück
0
0
10
Hände-desinfektionsmittel
500ml
0
0
10
Flächen-desinfektionsmittel
500ml
0
0
10
Handschuhe
Bitte geben Sie Ihre Größe an
S
M
L
XL
Kostenübernahme
Ich beantrage Kostenübernahme für Pflegehilfsmittel zur Körperpflege/Körperhygiene (PG 51) unter Abzug eines Eigenanteils von 10 v. H., soweit keine Befreiung nach § 40 Abs. 3 Satz 5 SGB XI vorliegt.
Bettenschutz PG51, wiederverwendbar
zzgl. Eigenanteil
0
0
3
Unterschrift
Wir benötigen Ihre Unterschrift, um die Pflegehilfsmittel bei der Pflegekasse zu beantragen.
Hier unterschreiben
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Bestätigung
Ich bestätige hiermit, dass ich darüber informiert wurde, dass die gewünschten Produkte ausnahmslos für ambulante, private Zwecke (und nicht durch Pflegedienste) verwendet werden dürfen.
Bestellung verbindlich abschicken
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